受访单位：                                是否为信用双百企业或瞪羚企业   是□  否□

法定代表人：       住址：         联系电话（手机）：          邮箱地址：

一、第一部分：基本情况

设立时间：

业务范围：

注册资本：

实收资本：

2011年度：业务收入     万元                         净利润   万元

2012年度：业务收入     万元                         净利润   万元

2011年度：资产负债率   %                            2012年资产负债率  %

二、融资需求

是否存在PE投资：是□  否□  PE投资金额：   万元    PE占比：   %

PE是否有退出需求：是□ 否□ PE退出方式：股东回购□ 企业减资□ 需要资金额度    万元

大股东的其他产业或财产状况：

可以提供的担保方式： 抵押□  股权或其他财产质押□ 大股东担保□ 其他□

可以接受的贷款利率：     %  贷款期限     年   还款来源：